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右上 8 7 6 5 4 3 2 1
左上 1 2 3 4 5 6 7 8
右下 8 7 6 5 4 3 2 1
左下 1 2 3 4 5 6 7 8
急性症状*
ありなし ■「あり」の場合具体的にご記載ください（例：発熱あり）
ご依頼内容*
カウンセリングのみ根管治療穿孔修復生活歯髄療法異物除去破折診断外科的歯内療法
レジン支台築造による根管系の歯冠側封鎖*
要不要
特記事項・連絡事項

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